4月22日，國家藥監(jiān)局器審中心發(fā)布《體外膜肺氧合系統(tǒng)臨床評價(jià)注冊審查指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》），其中提到，體外膜肺氧合醫(yī)療器械產(chǎn)品分為體外膜肺氧合設(shè)備和體外膜肺氧合器具，可通過同品種臨床評價(jià)路徑開展臨床評價(jià)，即基于與已上市產(chǎn)品的全面對比，以及科學(xué)設(shè)計(jì)的、高質(zhì)量的、可靠的臺(tái)架試驗(yàn)、動(dòng)物試驗(yàn)，和/或一定樣本量的臨床試驗(yàn)開展臨床評價(jià)。

我們將《指導(dǎo)原則》第三部分“同品種臨床評價(jià)的基本要求”轉(zhuǎn)載如下：

01

同品種產(chǎn)品的選擇

注冊申請人通過同品種比對方式開展體外膜氧合設(shè)備和器具的臨床評價(jià)時(shí)，可選用一個(gè)或多個(gè)同品種產(chǎn)品進(jìn)行比對，宜優(yōu)先選擇與申報(bào)產(chǎn)品適用范圍相同、技術(shù)特征相同或盡可能相似的產(chǎn)品作為同品種產(chǎn)品。

02

適用范圍及臨床使用相關(guān)信息的對比

ECMO設(shè)備適用范圍一般描述為：該產(chǎn)品在體外循環(huán)過程中提供動(dòng)力及安全監(jiān)測，與兼容的一次性使用耗材聯(lián)合使用，實(shí)現(xiàn)肺或心肺功能輔助支持。該產(chǎn)品適用于急性呼吸衰竭或急性心肺功能衰竭、其他治療方法難以控制并有可預(yù)見的病情持續(xù)惡化或死亡風(fēng)險(xiǎn)的成人患者。

ECMO器具，以膜式氧合器為例，適用范圍一般描述為：該產(chǎn)品預(yù)期可用于6小時(shí)以上的體外循環(huán)方式進(jìn)行血液的氧合及二氧化碳的排出，以支持呼吸和/或循環(huán)功能，最長可提供XX天的體外循環(huán)支持。該產(chǎn)品適用于急性呼吸衰竭或急性心肺功能衰竭、其他治療方法難以控制并有可預(yù)見的病情持續(xù)惡化或死亡風(fēng)險(xiǎn)的成人患者。

CPB設(shè)備適用范圍一般可參考如下描述：該產(chǎn)品適用于在患者體外循環(huán)手術(shù)（時(shí)間不超過6小時(shí)）中提供動(dòng)力及安全監(jiān)測，與兼容的一次性使用耗材聯(lián)合使用，實(shí)現(xiàn)肺或心肺功能輔助支持。

CPB器具適用范圍一般可參考如下描述：適用于患者體外循環(huán)手術(shù)（時(shí)間不超過6小時(shí)）中血液的氧合和二氧化碳的排除，并調(diào)節(jié)血液溫度。靜脈貯血器系統(tǒng)用于收集、存儲(chǔ)和過濾血液。

對比申報(bào)產(chǎn)品和同品種產(chǎn)品在適用范圍以及臨床使用相關(guān)信息的相同性和差異性，建議重點(diǎn)考慮以下內(nèi)容（包括但不限于）：適用的人群（如年齡、體重）、使用環(huán)境（如醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、膜式氧合器最長可支持時(shí)間等。

03

技術(shù)特征的對比

01

基本原理

包括工作原理（如血流驅(qū)動(dòng)方式等）和作用機(jī)理，膜式氧合器等器具包含涂層的還需闡明所帶涂層的作用原理。

027

結(jié)構(gòu)組成

對于設(shè)備，可包括各功能模塊（如離心泵控制模塊、驅(qū)動(dòng)模塊）、附件裝置（如緊急驅(qū)動(dòng)裝置、手搖驅(qū)動(dòng)裝置）、電源等。

對于器具，可包括膜式氧合器、泵頭、血液管路套件、預(yù)充套裝（預(yù)充袋及管路）和氣體管路等。

03

產(chǎn)品功能性能

此部分為便于注冊申請人理解，分拆為設(shè)備與器具分別進(jìn)行表述，但相關(guān)參數(shù)的對比均指與兼容配用的設(shè)備與器具組成系統(tǒng)進(jìn)行測試獲得的數(shù)據(jù)。

（1）體外膜肺氧合設(shè)備功能性能

按照產(chǎn)品具備的臨床功能，將對比項(xiàng)目劃分為體外循環(huán)的動(dòng)力支持與控制，體循及患者狀態(tài)的監(jiān)測與報(bào)警、運(yùn)行性能、其他臨床功能。

體外循環(huán)的動(dòng)力支持與控制部分，需對比所具備的一是應(yīng)用模式，如VV-ECMO，VA-ECMO；二是各應(yīng)用模式下的泵運(yùn)行模式，如轉(zhuǎn)速控制模式、流量控制模式，特殊運(yùn)行模式（緊急模式、零流量模式等）；三是各應(yīng)用模式下的控制參數(shù)，包括轉(zhuǎn)速、流量、搏動(dòng)頻率（如適用）等，說明可設(shè)置范圍、步進(jìn)、誤差、默認(rèn)設(shè)定值等。

運(yùn)行性能一般考慮泵壓差、泵溫升（離心泵適用）等。

體循及患者狀態(tài)的監(jiān)測與報(bào)警部分，需對比申報(bào)產(chǎn)品與同品種產(chǎn)品的監(jiān)測范圍、精度，報(bào)警設(shè)置的范圍、默認(rèn)值、報(bào)警類型（如視覺報(bào)警、聽覺報(bào)警）等。包括流量、轉(zhuǎn)速、壓力、溫度、氣泡檢測等。

若申報(bào)產(chǎn)品還包括其他臨床功能也需進(jìn)行對比分析，如泵緊急驅(qū)動(dòng)、網(wǎng)電源供電中斷保護(hù)等。

（2）體外膜肺氧合器具相關(guān)性能參數(shù)

需考慮對比氧合纖維膜面積、熱交換纖維膜面積、血流量范圍、最大額定壓力、最大水通路壓力、密合性、接頭、血液容積、氧氣傳輸效率和二氧化碳清除率、熱交換系數(shù)，涂層要求（包括涂層完整性、覆蓋率、穩(wěn)定性）等。帶有有源組件的膜式氧合器的ECMO套包，還需對比相應(yīng)有源組件的性能要求。

04

軟件功能（如適用）

重點(diǎn)對比特殊的臨床功能（反饋調(diào)節(jié)算法、患者狀態(tài)評估算法、零流量、流量限制等）。

05

與人體接觸部分的制造材料

重點(diǎn)對比申報(bào)產(chǎn)品與同品種醫(yī)療器械氧合纖維膜、涂層材料等，若為已經(jīng)上市應(yīng)用的纖維膜和涂層，可予以明確。

04

差異部分的安全有效性證據(jù)

將申報(bào)產(chǎn)品與同品種醫(yī)療器械按照上述要求進(jìn)行對比后，針對差異部分，可通過臺(tái)架試驗(yàn)、動(dòng)物試驗(yàn)和/或臨床試驗(yàn)證明申報(bào)產(chǎn)品的安全有效性。

01

臺(tái)架測試

一般需考慮血泵壓力流量-轉(zhuǎn)速關(guān)系曲線（H-Q Curve）檢測、氧合器不同流量跨膜壓差檢測、預(yù)充容量檢測、氣體傳輸速率、血細(xì)胞損傷、泵頭分析（包括剪切應(yīng)力分布情況、泵頭產(chǎn)熱分析等）、膜式氧合器中空纖維膜的理化性能等測試試驗(yàn)，有特殊功能的或帶有涂層的產(chǎn)品亦需進(jìn)行相關(guān)測試驗(yàn)證（如零流量模式，P1壓力限制、涂層特性等）。

023

動(dòng)物試驗(yàn)

通常情況下，ECMO/CPB設(shè)備或氧合器的差異部分安全有效性需考慮提供動(dòng)物試驗(yàn)證據(jù)。需要開展動(dòng)物試驗(yàn)的情形，抗凝方案的設(shè)定與實(shí)施需符合臨床公認(rèn)原則，若采用單組試驗(yàn)設(shè)計(jì)，需預(yù)先確定結(jié)果的接受標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)。ECMO膜式氧合器等宣稱的最長使用時(shí)間可在動(dòng)物試驗(yàn)中確認(rèn)，不需基于臨床試驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)證產(chǎn)品的最長使用時(shí)間。

（1）動(dòng)物模型和數(shù)量

成人使用的CPB/ECMO系統(tǒng)動(dòng)物試驗(yàn)驗(yàn)證，動(dòng)物模型宜選擇大型動(dòng)物，如成年綿羊；用于兒童（低體重）人群的CPB系統(tǒng)動(dòng)物試驗(yàn)驗(yàn)證中需考慮采用合適的動(dòng)物模型及流量等參數(shù)設(shè)置。

動(dòng)物試驗(yàn)可不建立病理模型,試驗(yàn)動(dòng)物抗凝方案的原則需與人類臨床實(shí)踐保持一致。VV-ECMO和VA-ECMO不同應(yīng)用模式需分別進(jìn)行動(dòng)物試驗(yàn)驗(yàn)證。當(dāng)申報(bào)產(chǎn)品包含膜式氧合器，不同模式下建議提供5例動(dòng)物試驗(yàn)研究。當(dāng)申報(bào)產(chǎn)品不包含膜式氧合器，如僅為體外膜肺氧合設(shè)備，不同模式下動(dòng)物試驗(yàn)數(shù)量原則上可為3~5例。對于體外膜肺氧合設(shè)備預(yù)期可配用的已上市泵頭和/或膜式氧合器，動(dòng)物試驗(yàn)需具有可覆蓋性。

（2）動(dòng)物試驗(yàn)觀察時(shí)間點(diǎn)

動(dòng)物試驗(yàn)最長觀察時(shí)間點(diǎn)的設(shè)置需考慮膜式氧合器等最長使用時(shí)間，并考慮一定的安全范圍，例如，對于ECMO氧合器產(chǎn)品，動(dòng)物試驗(yàn)觀察時(shí)間可考慮為臨床使用時(shí)間上限的2倍。同時(shí)，需明確基線、中間時(shí)間點(diǎn)直至最長觀察時(shí)間等各觀察時(shí)間點(diǎn)的設(shè)置依據(jù)。

（3）評價(jià)指標(biāo)

動(dòng)物試驗(yàn)中主要對如下方面確認(rèn)，血栓形成和溶血、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、感染、組織不良反應(yīng)、器官功能障礙、血小板減少/增多、血液稀釋、血管損傷等情況，原則上評價(jià)指標(biāo)設(shè)置需至少包括：

生化檢測方面：如血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原水平、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白水平、血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿游離血紅蛋白、C-反應(yīng)蛋白等；

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性：包括平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、氧合器跨膜壓差；

氧合性能：氣體交換效果（O2輸送與CO2排出），動(dòng)靜脈氧分壓，二氧化碳分壓；

尸檢檢查：包括血管內(nèi)血塊、血栓、氣體栓塞、血管損傷、出血情況等。觀察的血管建議考慮靶血管等；觀察的組織器官一般包括腦部、肝臟、腎臟、脾臟、腸道、心臟和肺部等；還需觀察體外膜肺氧合器具（插管、泵頭、膜式氧合器、管路）是否存在血塊、血栓等；

組織病理學(xué)檢查：一般包括肺臟、 心臟、 肝臟、 腎臟和大腦等；

其他安全性指標(biāo)：包括不良事件、機(jī)械故障、泄露、涂層損失等。

（4）接受標(biāo)準(zhǔn)

注冊申請人需充分論述試驗(yàn)結(jié)果的臨床可接受性。生化檢測及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性等指標(biāo)的接受標(biāo)準(zhǔn)，原則上可綜合考慮試驗(yàn)動(dòng)物基線數(shù)據(jù)和正常生理范圍等。

原則上，動(dòng)物試驗(yàn)不宜出現(xiàn)氣體栓塞（包括管路無氣泡、肺部無局部缺血等），嚴(yán)重血栓栓塞（如大于3mm3的血栓和/或可引起明顯癥狀或危及生命的栓塞），靶血管不宜出現(xiàn)閉塞，腦、肝、腎、脾、心、肺等觀察部位不宜出現(xiàn)血栓栓塞或出血，肉眼觀察下靶血管壁不宜存在損傷跡象。若出現(xiàn)上述情況，注冊申請人需充分論述可能的原因、與器械的相關(guān)性，以及結(jié)果的臨床可接受性。

03

臨床試驗(yàn)

（1）試驗(yàn)?zāi)康?/span>

通常情況下，ECMO設(shè)備或氧合器的差異部分安全有效性需在同品種臨床評價(jià)路徑下，基于與已上市產(chǎn)品的全面對比，在臺(tái)架試驗(yàn)和動(dòng)物試驗(yàn)基礎(chǔ)上，考慮提供一定樣本量的臨床試驗(yàn)證據(jù)。

（2）試驗(yàn)設(shè)計(jì)

臨床試驗(yàn)可考慮單組設(shè)計(jì)，注冊申請人需預(yù)先設(shè)定臨床試驗(yàn)結(jié)果的接受標(biāo)準(zhǔn)。

（3）受試人群

受試人群需對預(yù)期使用人群具有代表性。該產(chǎn)品適用于急性呼吸衰竭或急性心肺功能衰竭、其他治療方法難以控制并有可預(yù)見的病情持續(xù)惡化或死亡風(fēng)險(xiǎn)的成人患者，為患者提供體外循環(huán)，實(shí)現(xiàn)肺或心肺功能輔助支持。可按照現(xiàn)行ECMO臨床診療規(guī)范確定受試者的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)。

（4）評價(jià)指標(biāo)

① 氧合效果評價(jià)，如動(dòng)脈血氧飽和度，二氧化碳清除能力等；

② 血流動(dòng)力學(xué)評價(jià)，如泵前壓力，泵后壓力，膜肺后壓力，平均動(dòng)脈壓，器械相關(guān)參數(shù)（血流量、泵轉(zhuǎn)速、泵壓差）等。

③ 溶血、凝血情況，血紅蛋白、血漿游離血紅蛋白、總膽紅素、血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積，以及泵體、氧合器或循環(huán)管路中血栓或血凝塊情況，抗凝強(qiáng)度（如肝素用量）；

④ 炎癥及肝腎功能情況，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原（g/L）、肝功能、腎功能的血液檢查項(xiàng)目等。

⑤ 治療后患者整體的轉(zhuǎn)歸情況，如撤機(jī)生存率、出院生存率/出院后30天全因死亡率、平均住院時(shí)間/中位住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間等。考慮到治療后患者整體轉(zhuǎn)歸情況影響因素多樣，如受患者所患疾病和基線數(shù)據(jù)的影響，申請人可分析轉(zhuǎn)歸情況與產(chǎn)品的關(guān)系。

⑥ 安全性指標(biāo)，包括腦梗死、復(fù)發(fā)性心肌梗死、再次血運(yùn)重建、腎臟替代治療、因心衰再入院（出院三十天內(nèi)的）、需手術(shù)治療的肢體缺血、感染等不良事件；設(shè)備使用期間的器械缺陷/故障情況（包括設(shè)備的損壞，停轉(zhuǎn)，膜肺滲漏、泵頭損壞、異響）。

⑦ 其他：如體外循環(huán)支持時(shí)間，設(shè)備使用期間每位受試者管路和/或氧合器平均更換數(shù)量等。

（5）樣本量

若申報(bào)產(chǎn)品包含膜式氧合器，建議臨床試驗(yàn)樣本量為30例（VA-ECMO模式為20例，VV-ECMO模式為10例）。若產(chǎn)品為ECMO設(shè)備（預(yù)期與已上市膜式氧合器等器具配合使用），建議臨床試驗(yàn)的樣本量為24例（VA-ECMO模式為16例，VV-ECMO模式為8例）。ECMO設(shè)備與膜式氧合器、泵頭等器具的配用性，需在臨床試驗(yàn)予以覆蓋。

信息來源：國家藥監(jiān)局器審中心

排版整理：金飛鷹藥械